Parakstīties jaunumiem pa e-pastu!
Piekrītu tam, ka mani personīgie dati tiks ievākti, apstrādāti un glābāti www.gestalt.lv mājaslapas sistēmā.

''Aizvien vairāk cilvēkiem mūsdienās ir līdzekļi kā dzīvot, bet nav jēgas, kuras dēļ dzīvot.''(Have the means to live but no meaning for life.) Viktors Frankls



Гештальт–подход в терапии обсессивных растройств

Л.Л.Третьяк
преподаватель ВЕГИ
ассистент кафедры психотерапии МАПО

Обсессивно-компульсивные (ОКР) расстройства являются распространенной патологией, способной существенно снижать качество жизни людей, ими страдающих, как правило обладающих высоким интеллектом.

Не углубляясь в клинико-психопатологическое описание этих расстройств, остановимся на некоторых феноменологических аспектах проблемы ОКР, а также попытаемся определить основные мишени для психотерапевтического воздействия и возможности применения гештальт-подхода в терапии ОКР.

Одним из основных признаков обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) являются навязчивые, переживаемые как чуждые личности идеи, сомнения, страхи. Степень их выраженности может варьировать от неярко выраженных «мыслей-догадок» до крайне болезненных сомнений, распространяющихся на все самовосприятие обсессивной личности, вплоть до деперсонализации. Совершение любого действия органично связано с невозможностью абсолютно достоверно предсказать результаты к которым оно приведет. У обсессивных личностей имеет место феномен «гипервигильности» т.е. стремление абсолютно достоверно просчитать результаты каждого действия.

Если в случае нормы «жизнь самоочищается посредством преданности силам будущего и задачам, которые увлекают нас в будущее» (В.Е. Гебсаттель), то в случае обсессивности приходится сталкиваться с определенным «дефицитом доверия к жизни». Способность действовать сопряжена с определенным риском, и подкрепляется способностью создавать отношения с непроверенными фактами (т.е. верой). Именно эта часть энергетизирующего волевого процесса у обсессивных личностей отщеплена и извращена, направлена против действия и самореализации.

В данной патологии мы имеем дело с усилением прямо противоположного качества- сомнения, которое, усиливаясь, становится столь тотальным, что иногда приводит к деперсонализации. Неспособность к принятию неопределенности и непредсказуемости жизни как экзистенциального факта, стремление подменить присущий жизни элемент спонтанности сверхпредсказуемым отношением и составляет ядро обсессивности.

Кроме того, для обсессивности характерны чувство вины после совершения действия, сомнение в его целесообразности, ощущение бессмысленности совершаемого, чувство дискомфорта в момент действия, иногда чувства «загрязненности» и «следа действия», а в случае выраженных расстройств и сомнение в реальности произошедшего события, личного участия в нем.

Экзистенциально-ориентированные психиатры и психологи, описывая механизм развития конкретной навязчивости танатофобии (страха смерти) предлагали рассматривать ее как выражение «страха жизни» или «страха быть» с присущим жизни спонтанностью, и устремленностью в неопределенное будущее.

Рассматривая деятельность обсессивного пациента с точки зрения теории гештальт-терапии можно отметить, что он без затруднений выделяет фигуру (точно знает, чего хочет) фигура и «заострена», но разрешение на переход к действию не происходит.

Ретрофлексируя действие, обсессивная личность застревает цикл на этапе сканирования себя и поля (взаимодействия с фоном), и так происходит до тех пор , пока фигура не претерпевает обратную динамику, постепенно теряет четкость, уход в фон и сливаясь с ним. Этот цикл повторяется вновь, вплоть до того, как сама потребность не начинает переживаться в фоне как чуждая сознанию обсессия, приобретая болезненный навязчивый характер.

Предположительно в создании обсессивного механизма лежит определенная биологическая предрасположенность в виде психической конституции и патологизирующее влияние первичной группы («обсессивное поле семьи», члены которой также страдают обсессивностью в той или иной степени).

Функция идентификации /отвержения, выбора (Эго) блокируются характерным способом «одновременного да и нет» – псевдовыбора. В этом феномене скрыты одновременно и внутренний отказ (или отказ действовать) ,и внутренняя согласие -«ну ладно, будь по-твоему, но делать я все равно не буду». Такой механизм может быть защитой в ранних отношениях, когда ребенок попросту не имеет права на отказ в выполнении того или иного предписания родителей, либо такой отказ чреват наказанием (в виде родительского гнева, эмоционального отвержения, либо демонстративной обиды). С функционированием этого механизма связана медлтельность, обстоятельность и тугоподвижность психического процесса обсессивной личности.

Ф. Перлз в ранней работе «Эго, голод, агрессия» описывал феномен «как-бы» отношения, характеризуя носителей такого отношения в среде как «сверхкомпенсированных паразитов». Он указывал на невозможность этих людей «откусить чисто», «оттяпать свою долю». У нас такой тип отношения описывается как «чемодан без ручки – нести невозможно, а выбросить жалко». Характерно, что разрешение к действию здесь не происходит, «объем незавершенного действия» нарастает, напряженность потребности перерастает в беспокойство и накапливающееся сомнение (когнитивный эквивалент тревоги), приобретает характер тотального.

Из раннего анамнеза обсессивных пациентов представляет интерес патологизирующее семейное влияние в виде «поля сомнения» носителями которого являются один или оба родителя с тревожно- мнительными чертами. Зачастую это связано с гиперопекой ребенка, повышенным контролем со стороны родителей, в результате чего у ребенка не формируется доверия к собственному опыту и способности действовать («еще раз проверь, все ли готово на завтра?») Такой способ отношения к жизни впоследствии интроецируется, превращаясь из внешнего контроля в самоконтроль.

Именно отсутствие доверия к «бытийности» характеризует родителей обсессивных детей, для которых ребенок является экраном для устрашающих проекций. В основе ипохондрической фиксации может лежать сверхценное отношение к его здоровью со стороны родителей, недоверие к способности социальной саморегуляции порождать нелепые запреты и фантазии (проявление интереса к другому полу может интерпретироваться как склонность к проституции, агрессивность как проявление криминальных наклонностей и т.д.)

В результате интроекции сомнения обсессивный пациент вынужден постоянно «просчитывать» результаты своих действий, рационализировать их, объясняя самому себе право на их разрешение, деэнергитизируя, деперсонализируя действия посредством различных ретрофлексий и бесконечного сканирования себя и поля. Этот процесс может вытесняться в процедурную память настолько, что становится неосознаваемым и почти мгновенным, аффект изолируется от действия. По всей видимости, этот механизм лежит в основе обсессивно-фобических расстройств.

В Г.Т. существует ряд стратегических и тактических приемов направленных на постепенное разблокирование и осознавание механизмов, лежащих в основе ОКР. С точки зрения стратегии, важно удержать фигуру клиента, не позволяя ей увязнуть в фоне и фиксировать внимание на осознавании перехода осознание/ действие и прерывание этого процесса (такие как «да, но …..», объяснения, рационализации, сканирование себя и поля до бесконечности). На этапе действия важно способствовать наиболее полному выражению себя и своих чувств в действии, вплоть до ассимиляции опыта. В случае пролонгированной терапии это можно делать и непосредственно на «материале жизни», поддерживая процесс ассимиляции опыта, возникшего благодаря реализации «трудных решений».

Традиционно применима работа с выбором, идентификацией, отвержением, созданием границы через поощрение способности сказать «нет», отстаивая себя. Применяема и высоко эффективна техника полярностей и их интеграции через проживание, как в классической манере («диалог полярностей»), так и в виде арттерапевтических техник («рисование мандалы»), невербальных методов («весы»).

Одной из «мишеней» терапевта является неспособность обсессивного пациента к завершению контакта, выход из него, известная как «хронический контакт с событиями прошлого или настоящего». Осознавание этого может быть реализовано в упражнении в «постановке точки» в переживаемом опыте. Это может быть как точка в предложении направленная на «компульсивное говорение», так и проживаемая в терапевтическом эксперименте точка-расставание, завершение отношений с прошлым опытом, ушедшими людьми, нереализованными возможностями (мечты), желаниями и потребностями (в любви, в принятии, одобрении со стороны значимых лиц), иногда с нереалистичными ожиданиями. Конечно же актуальность этого эксперимента основывается на феноменологии клиента, а не на предпочтении терапевта.

Сам этот процесс сопровождается эмоциональной разрядкой, и отношения завершаются посредством «прощания, прощения и благодарности», вернее создаются такие условия для их завершения. При этом разблокируется способность к «отпусканию события» переключению, выходу из контакта, отказу от отношений, возможностей и событий не связанных с актуальным опытом.

Наряду с обсессивностью для ОКР характерна компульсивность (навязчивые действия и влечения). Во многом благодаря обсессивности, при ОКР деятельность приобретает компульсивный характер. Желания и влечения при этом обладают неодолимой силой, деятельность рассогласовывается с мотивацией и вырождается в ритуал (действие без деятельности), носит безобъектный характер. Страдающий ОКР человек колеблется в полярности сверхрассудительность-безрассудство. Осознанность рост которой ставит во главу угла терапевт, носит более интегральный характер, включает в себя и когнитивный, и аффективный и экспрессивный компонент вплоть до интенциональности клиента, и часть работы терапевта направлена на превращение компульсивной деятельности в осознанную. Это достигается за счет фокусировки на переходе от осознавания к действию, экспрессивным и моторным актам.

В числе приемов, позволяющих добиться осознанности можно назвать техники осознавания внутреннего диалога, осознавания невербальных компонентов экспрессивной речи, осознавание тела, движения, медитация Випассана (осознавание содержания, темпа и последовательности психического процесса). Работа с актуальностью, т.е. с переживанием в актуальном поле, континууме существования, позволяет исследовать и осознать механизм «темпоральной задержки» или откладывания действия, характерный для ОКР. Более острое, фокусированное осознавание элементов поля или частей континуума (время, место, люди) реализованное посредством диалога или метафоры, способствуют развитию алертности и проработке актуальных отношений.

Компульсивный пациент, преодолевая ощущение нехватки времени, связанное с хронической задержкой реализации потребностей на этапе сканирования себя и поля, начинает порой безудержно торопиться именно в тот момент, когда их удовлетворение близится к завершению. Со стороны терапевта важно, остановив клиента «в зрелой фигуре» предложить совершать действие неторопливо, а осознанно переживая и ассимилируя переживания в процессе поддерживающей встречи. Значимы и упражнения, направленные на осознавание времени, его границ и ценности как таковой. Это может быть реализовано посредством медитации, метафоры, полярности конечность/бесконечность, поддерживание границ времени сеанса как микромодели времени жизни.

Эти процессы связаны с дезавтоматизацией деятельности, переработкой прерываний хранящихся в процедурной памяти. Важно способствовать развитию «включенности в процесс» у клиента. Под этим подразумевается полное деятельное участие, концентрация на процессе, полное выражение себя в действии.

Другая часть работы, реализуемая в процессе терапии, связана с осознаванием и обращением привычных ретрофлексий с восстановлением контактной организмической саморегуляции. Среди них можно назвать превращение самоконтроля в контроль за другими, самонаблюдения в наблюдение за другими, нарциссизма в способность строить отношения привязанности, самообвинение в способность обвинять других, «сомнение в со-мнение», реализуемое в процессе групповой или индивидуальной встречи. В результате напряжение обсессивности падает, раскрытие ретрофлексий лишает ее «питания». Высвобожденная энергия направляется на завершение внутренних и внешних незавершенных дел. Работа с актуальностью позволяет восстановить направленность действия в будущее, вместо характерного для обсессивных личностей ретроспективного характера деятельности, откладывание и задержки действия.

Ассимиляция интроецированных прерываний через проживание выбора, проработку долженствований и запретов уменьшает чувство иррациональной вины. Этому же способствует декларация и присвоение экзистенциальных прав, прежде всего права иметь права, права быть ,права на ошибку.В случае патологизирующего влияния семейной системы ведется работа с прояснением границ внутри семьи, над укреплением границы самого клиента поощрением ассертивности и способности к независимому действию присвоением права на «отдельность», осознавание экологии микросистемы. Поощрения спонтанности достигается через телесное осознавание, уменьшение концептуальной жесткости (упражнение «Рондо» Д. Энрайта). В некоторых случаях проблема смешения ответственности и вины разрешается через направленное фантазирование.

К.Наранхо приводит технику «психологического дзю-до». Этап «разрешения действия»реализуется через иллюзию безответственности (пусть это не так, а твое подсознание, притворись как будто это так…), с разрешением проецировать, что позволяет ассимилировать спроецированный материал в случае, когда ответственность связана с перфекционистской оценкой. Согласно парадоксальной теории изменений, изменения происходят через принятие того, что есть. Разрешение на игру «как будто» позволяет расслабить гипервигильную и «слабоумную» из-за своей ограниченности «собаку сверху», и ассимилировать ее импульсы и активности как свои.

Иногда сверхрассудительность обсессивных личностей мешает им принять игровую форму работы (это не серьезно …..). В этих ситуациях можно предложить усилить сомнения и язвительность, предложив полностью отождествиться с ними, сознавая части опыта, с этими проявлениями связанные, фокусируясь на переводе их в здоровую напористость. Обсессивный клиент зачастую приносит во встречу формализм, ритуальность, сдержанность, сверхрациональность, перфекционистские ожидания.

Стоит помнить о возможности развития параллельного процесса у терапевта в виде ретрофлексии, дефлексии, с последующей неспособностью удержания в фигуре. Противопоставить этому важно осознанность терапевта, его границ, внимание к трем аспектам встречи (во мне…, в клиенте … между нами …) Хочется напомнить и о ресурсах или терапевтических свободах три из которых мне кажется крайне полезными во встрече с обсессивным клиентом. Знание об этих возможностях позволяет миновать те тупики и ловушки в которые попадает сам пациент и способствует творчеству в терапевтических отношениях

1. Ресурс «истинного незнания» – свобода от понимания содержания, концентрации

2. Ресурсы несовершенства – свобода от совершенства формы и перфекционистских установок.

3. Ресурсы веры – свобода от конечного смысла, способность к уменьшению концептуальной обусловленности, приоритет опыта.

Конечно, это не весь арсенал приемов и стратегий гештальт- подхода в работе с ОКР, но существенное преимущество в работе с этими расстройствами гештальт терапия имеет в связи с присущей ей феноменологичностью, диалогичностью и эмпиричностью

ЛИТЕРАТУРА:

1) Ф. Перлз «Эго голод и агрессия», 1999 г

2) В.Е. фон Гебсаттель «Мир компульсивного».

3) К. Наранхо «Психологическое дзю-до».

4) А.Бейссер «Парадоксальная теория изменений»ПГ, 2001 г.

5) Т.Берли «Размышления об инсайте и осознанности»ПГ, 2001 г.

6) К.В.Павлов «Баллада о трех Неандертальских ценностях» 2001 г.

7) Г.Ю.Платонов-материалы 8 крымской конференции по психотерапии, 1999 г.

download pdf
Uz augšu