Parakstīties jaunumiem pa e-pastu!
Piekrītu tam, ka mani personīgie dati tiks ievākti, apstrādāti un glābāti www.gestalt.lv mājaslapas sistēmā.

''Tam, kurš vēlas iemācīties lidot, no sākuma ir jāiemācās stāvēt, iet, skriet, kāpt un dejot. Nevar sākt lidot lidojumā.'' Frīdrihs Nīče



Краткосрочная гештальттерапия

Гронский Андрей

     В последнее десятилетие в России происходит постепенное внедрение психотерапии в структуру медицинских учреждений, в частности, учреждений соматического профиля. В связи с этим для практикующих в их среде гештальт-терапевтов актуальна задача приспособления метода к особенностям организационной структуры учреждений и потребностям проходящих лечение пациентов.
Наиболее значимыми для психотерапевтической работы в условиях клиники, на наш взгляд, являются следующие принципы гештальт-подхода: 1) принцип целостности – человек представляет собой целостный организм в единстве его биологических, психологических, социальных и духовных аспектов (является единым гештальтом) и что не менее важно, он представляет единый гештальт со своей окружающей средой (поле организм / среда); 2) принцип равновесия – здоровый организм способен поддерживать гомеостатическое равновесие со своей средой, т.е. способен, используя окружающую среду, удовлетворять значимые потребности; 3) принцип творческого приспособления – здоровый организм приспосабливается к изменяющимся условиям среды, находя возможности для удовлетворения своих нужд [3, 4]. Соответственно у индивида, психическое или физическое здоровье которого нарушено, отмечается нарушение внутриорганизмической целостности (согласованности между отдельными физиологическими и психическими процессами), нарушение гомеостатического равновесия (жизненно важные потребности организма не удовлетворены в силу внешних или внутренних причин) и нарушение способности к творческому приспособлению (использование собственных возможностей и возможностей среды для удовлетворения потребностей).

Благодаря целостному взгляду на человека, предполагающему единство его психологического, биологического и социального существования, гештальт-парадигма оказывается весьма продуктивной для понимания и терапии различных патологических нарушений, в частности, психосоматических расстройств. Целостным подходом она выгодно отличается от многих других теоретических моделей, которые делают акцент на отдельных фрагментах человеческого бытия. Так биологическая парадигма в медицине видит причины болезненных нарушений преимущественно лишь в нарушении соматических функций, психоанализ фокусируется на интрапсихических конфликтах и переживаниях детского возраста, поведенческая терапия – на наблюдаемом поведении и игнорирует субъективную составляющую существования индивида.
В условиях соматической клиники гештальт-подход применим, по крайней мере, в трех отношениях: во-первых, для понимания происходящих с пациентом психологических и поведенческих изменений и планирования всего комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, во-вторых, для осуществления психотерапевтического воздействия в узком смысле этого слова, в-третьих, для определения стратегии налаживания коммуникации с вызывающими трудности общения у лечебного персонала пациентами.

В соответствии с указанными выше принципами, целями проводимых терапевтических мероприятий будут, во-первых, восстановление гомеостатического баланса организма, во-вторых, восстановление способности к творческому приспособлению (в противном случае, восстановленный организмом баланс не будет сохраняться долго).

Согласно теории гештальт-терапии, патологические симптомы возникают тогда, когда индивид находится в поле, в котором фрустрируются его значимые потребности – в материальном благополучии, социальном статусе, физической безопасности, удовлетворяющих межличностных отношениях и пр. Гомеостатическое равновесие нарушено, причем в текущий момент времени личность не знает, как удовлетворить прерванные потребности и неспособна восстановить нарушенный баланс. В связи с этим, первоочередной задачей психологической помощи становится создание поля, в котором хотя бы частично могут быть удовлетворены некоторые потребности пациента – потребность в безопасности, внимании, уважении и пр. Если говорить о медицинской службе, то такое поле создается средой лечебного учреждения и в наибольшей мере его персоналом. Клинические наблюдения свидетельствуют, что у многих пациентов сам факт нахождения в стационаре и возможность пройти лечение приводит к значительному снижению тревоги и уменьшению симптомов дистресса. Не случайно, лечение сопутствующих психическому расстройству соматических заболеваний и фармакотерапия рассматривается некоторыми авторами как компонент поддерживающей психотерапии [5, с.113-116]. В связи с этим, даже разовый осмотр психотерапевта и назначение при необходимости психофармакотерапии могут рассматриваться как часть неспецифических психокоррекционных мероприятий. Таким образом, среда лечебного учреждения и весь комплекс лечебных мероприятий поддерживают «заместительную» саморегуляцию пациента [1].

Другая часть работы по коррекции психологического состояния заключается собственно в осуществлении психотерапевтического процесса в узком смысле слова. Гештальт-терапия является одним из типов личностно-ориентированной психотерапии. В связи с этим наиболее доступными для психотерапевтической помощи оказываются пациенты, для которых очевидна связь между их психологическими переживаниями и проявлениями соматического заболевания или психического расстройства. Если говорить об отдельных диагностических единицах, то наиболее подходящими кандидатами для психотерапии оказываются пациенты с непсихотическими психическими расстройствами в рамках реакций на стресс и пациенты с рядом состояний, не относящихся к психическим расстройствам, но имеющим клиническое значение по DSM IV (Диагностическое и статистическое руководство Американской ассоциации психиатров) – психологические факторы, влияющие на соматическое состояние, проблемы взаимоотношений, проблемы на работе, проблемы, связанные с определенным периодом жизни и пр. Перечисленные расстройства и состояния являются наиболее распространенным среди соматических больных. В комбинации с медикаментозным лечением гештальт-психотерапия также оказывается полезной в работе и с другими психическими нарушениями, в частности, депрессивными и тревожными расстройствами. Индивидуальной психотерапии предшествует заключение контракта с пациентом о целях, времени и формах психотерапии. Важной особенностью стационарной психотерапии является то, что она жестко ограничена во времени сроками госпитализации. Вследствие этого, в условиях стационара продолжительность психотерапевтической работы ограничена 5-10 сеансами. Как известно, с проблемой ограниченности сроков лечения в силу объективных причин и с ограничениями применимости классического психоаналитического метода в связи с особенностями психологического состояния пациентов в 40-50 гг. столкнулись психоаналитики. В силу этого, в рамках психоаналитического направления развились формы терапии, применимые в условиях дефицита времени – психоаналитическая психотерапия, поддерживающая психотерапия, краткосрочная психодинамическая психотерапия [2, 5]. В связи с этим, при работе со стационарными пациентами можно говорить о краткосрочной гештальт-терапии. В условиях ограничения времени принципиальной является фокусировка на наиболее актуальных проблемах пациента. Это может быть реакция на острое стрессовое событие (развод, смерть близких, изменение финансового или социального статуса и пр.) приведшая к декомпенсации психического и соматического состояния, или устойчивый дезадаптивный паттерн поведения, приводящий к состоянию хронического дистресса. Главными целями индивидуальной психотерапии являются совместное осознавание пациентом и психотерапевтом наиболее значимых прерванных потребностей, которые привели к психическим и психосоматическим нарушениям и поиск вариантов поведения, которые позволят удовлетворить фрустрированные потребности. Психотерапия также может фокусироваться на отказе от потребностей, которые уже невозможно удовлетворить (например, невозможность вернуть брачного партнера) и проживании связанных с этим чувств. Таким образом, достигается феномен завершения гештальта и возникают условия для осознавания жизненных возможностей, которые остаются для индивида доступными. В техническом отношении наиболее применимым оказывается диалогическое ведение беседы, в которой психотерапевт задает уточняющие вопросы, высказывает свое отношение к переживаниям пациента (эмоции, личный опыт, точку зрения, исходящую из профессиональных знаний). Реже применимы специфические гештальт-техники такие как амплификация, техника монолога, техника пустого стула. Наиболее выраженное клиническое улучшение удавалось добиться у лиц, страдающих расстройством приспособления.

     С больными, чьи личностные особенности либо особенности психологического или соматического состояния не позволяют проводить психотерапевтическую процедуру, гештальт-подход может успешно использоваться для планирования неспецифических психокоррекционных мероприятий. Так индивидуальная психотерапия не может проводиться с пациентами, которые по каким-либо причинам не хотят в ней участвовать. Как правило, это связано с недоверием к врачу и психологической помощи вообще, страхом перед самоисследованием и самораскрытием. Индивидуальная личностно-ориентированная психотерапия малопродуктивна для пациентов с неразвитой способностью к саморефлексии. Однако эти пациенты нередко позитивно отвечают на те формы помощи, которые более соответствуют их личностной структуре – музыкально-релаксационная терапия в группе, психофармокологическое лечение. Если оставить вне рассмотрения специфические лечебные эффекты этих методов, то они позволяют удовлетворить пациенту потребности во внимании и заботе, но более завуалированным, и, следовательно, более «безопасным» для Я-концепции способом.

     Еще одна область применения гештальт-подхода в соматической клинике касается консультирования лечебного персонала по вопросам общения с пациентами. Гештальт-терапия позволяет наметить стратегии установления контакта с «трудными», вызывающими проблемы у лечебного персонала пациентами. «Трудный» пациент, как правило, характеризуется тем, что интенсивно проявляет один из механизмов прерывания контакта (проекция, интроекция, конфлюэнция, ретрофлексия и др.). Диагностика ведущего механизма позволяет сознательно выбирать те поведенческие паттерны, которые будут его нейтрализовывать. Например, при общении с пациентом склонным к конфлюэнции, медицинским работникам следует активно структурировать процесс разговора, напоминать об ограничениях времени, при общении с пациентом, склонным к созданию проективных фантазий по поводу окружающего мира, своего будущего и пр. («врач был невнимателен и не оценил тяжести моего состояния») – возвращать пациента к реальности, обращая внимание на конкретные факты и предоставляя адекватную информацию.Т.о. использование гештальт-подхода в лечебном учреждении позволяет: с учетом психологических защитных механизмов пациента и его основных потребностей планировать и осуществлять неспецифические психокоррекционные мероприятия; проводить краткосрочную личностно-ориентированную психотерапию; осуществлять консультирование лечебного персонала по проблемам общения с трудными пациентами. Вполне возможно, что области его применения в будущем могут быть расширены.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гронский А.В. Гештальт-подход и клиническая медицина: проблемы интеграции. // Российский гештальт (выпуск 3) / Под ред. Н.Б. Долгополова, Р.П. Ефимкиной. – Новосибирск: Научно-практический центр психологии НГУ, 2001. – С. 70-82.

2 Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия. – Т. 2. – М., 1994. – С. 57-70.

3. Перлз Ф. Гештальт-подход и Свидетель терапии. – М.: Издательство «Либрис», 1996. – 240 с.

4. Робин Ж.-М. Гештальт-терапия. – М.: «Эйдос», 1996. – 64 c.

5. Фицджеральд Р. Эклектическая психотерапия. – Спб.: Питер, 2001. – 320 с.

© Новосибирский Гештальт Центр http://gestaltnsk1.narod.ru/shortterm.htm

download pdf
Uz augšu